简阳市卫计局2018年健康扶贫医疗保障政策

一、参加城乡居民医疗保险政策

2018年，建档立卡贫困人口（包括已脱贫人口）仍由政府资助参加城乡居民基本医疗保险。即由村、乡镇两级核实贫困个人信息，乡镇代缴参加城乡居民基本医疗保险个人自付费用，所需经费由财政兜底保障。

参加城镇职工基本医疗保险等其他医疗保险的，所需保险费用由贫困人口自付。已参加城镇职工医疗保险的贫困人口可随时中止，凭扶贫办出具的建档立卡贫困人口证明改参加城乡居民基本医疗保险，且不受城乡居民基本医疗保险筹资期限限制，参保经费由财政兜底，扶贫办统筹。

二、贫困人口就医定点医疗机构

简阳市人民医院、简阳市中医医院、简阳市妇幼保健院、各中心（乡镇）卫生院、社区卫生服务中心（城西、城南、城北、城东），成都市市级公立医院及省部级公立医院是贫困人口就医的定点医疗机构。

村卫生室、民营医院不是贫困户就医定点医疗机构，贫困患者在定点医疗机构之外就医的，不享受健康扶贫医疗保障政策。

三、贫困人口就医管理及医疗保障政策

贫困人口在定点医疗机构就医享受以下医疗保障政策：

（一）贫困人口就医严格执行“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”原则，即：贫困人口患病必须首先在乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心就医；因病情确需转诊到县级医疗机构（简阳市人民医院、简阳市中医医院、简阳市妇幼保健院）的，由首诊的乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心开具《建档立卡贫困患者转诊单》转往县级医疗机构；经县级医疗机构治疗后好转或需进行维持或康复治疗的，再由县级医疗机构开具《转诊单》转回到乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心进行后续治疗。因病情确需转诊到县域外住院的，须由县域内三甲综合医院（简阳市人民医院）开具《转诊单》，并到简阳市医保局审批备案，转诊程序为先转成都市级公立医院，再转省、部级公立医院。除急诊、急救、抢救外，未按上述规定就医、转诊和备案的，按城乡居民基本医疗保险现行普通报销政策执行。

（二）贫困人口按上述原则就医的，医保目录范围内费用：门诊报销90%，住院报销100％，重特大药品目录内药品报销比例为80%。贫困人口门诊、住院原则上须使用医保报销目录范围内的药品、耗材及诊疗项目；经充分评估确需使用医保目录范围外的药品、耗材及诊疗项目，可以申请卫生扶贫救助资金，报卫计局审批，以确保贫困人口个人自付医疗费用控制在总费用的10%以内，不因病致贫和因病返贫。

（三）门诊、住院医疗费用过高，自付10%仍超过个人及家庭的承受能力，经村民委员会、乡镇政府审核出具证明后，可以申请民政救助、卫生扶贫基金救助，确保不导致因病致贫。

（四）贫困人口在县域外就诊的

1.县域外门诊费用医保不报销。

2.在县域外急诊、急救、抢救住院的，入院后立即电话向简阳市医保局备案（电话：27211129），或持入院证到简阳市政务服务中心二楼医保局9号窗口审批备案，出院后持出院证、费用清单、发票和急诊证明，到医保局申请报销，享受医保目录范围内住院报销100%的政策。

3.非急症且未经转诊或备案自行到简阳县域外住院的不享受医疗保障政策。

四、就医办理

贫困人口就医时，本人须携带身份证（或户口薄）、《建档立卡贫困人口就医识别卡》到乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心“建档立卡贫困户一站式服务窗口” 办理门诊或入院手续。医院免收一般诊疗费，门诊或住院都不缴纳预付金或押金，诊疗结束后，自己只需要结清总费用10%以内的自付款。

五、几种特殊情况政策

（一）无法参加医保的医疗费用处理

对医保系统中因未上户或其他因素确认无法参保新增的，由扶贫办、财政局、卫计局三部门核实建立该人群数据库，数据库内人员享受参保贫困人口医疗保障政策。在简阳定点医疗机构发生的医疗费用，报销政策同参保人员。经转诊审批备案的简阳外住院，先向市民政部门申请医疗救助（不符合救助的民政出证明），再申请卫生扶贫基金救助，确保个人自付比控制在总医疗费用的10%以内。

（二）不符合生育政策（非婚或没有指标）的产妇县域内住院分娩费用处理

由个人结清住院费用全款后，先向市民政局申请按现行政策实施民政医疗救助（不符合救助的民政出证明），剩余费用再由卫生扶贫救助基金予以全额解决。

（三）新出生的婴儿因病住院医疗费用处理

新生儿出生后应立即上户，并到市扶贫办审核，扶贫办核准后到医保局办理参保手续，由医保局标识。生病诊疗费用按贫困人口保障政策执行。

（四）参加城镇职工等医疗保险的政策

城镇职工等非城乡居民基本医疗保险的按照其保险种类报销，不能享受贫困人口县域内现有医保报销政策。先按其参保类别的报销比例进行报销，报销后自付比在总医疗费用10%内的由贫困人口个人承担，超过自付10%部分的医疗费用，其中医保报销范围费用由医疗机构垫支并统一申请卫生扶贫救助基金全额解决；非医保报销范围费用由医疗机构承担。

（五）犬伤病人医疗费用处理

在简阳定点医疗机构发生的医疗费用按公共卫生200元定补政策执行。其余费用自付。

（六）不属于医疗保障政策的其他情况

因车祸等第三方责任事故产生的医疗费用以及美容、保健、安装牙齿、不育不孕等费用，不属于医疗保障政策范围。第三方责任不能履行的，可以申请卫生扶贫基金救助。

六、高新区贫困户到我市医院就诊的处理

高新区贫困户到我市定点医疗机构就诊的，由高新区各健康扶贫定点医疗机构（成都市高新区第三人民医院、石板凳镇中心卫生院、福田乡卫生院、丹景乡卫生院、新民乡卫生院、草池镇卫生院、董家埂乡卫生院、清风乡卫生院、芦葭镇卫生院、海螺乡卫生院、坛罐乡卫生院、玉成乡卫生院）开具转诊单进行转诊。无转诊手续，不享受政策。2018年动态新增人员，高新医保未置标，我市医院按普通人群报销，剩余应享受政策的部分费用到高新区申请卫生扶贫基金解决。