妊娠合并肺结核
- 挂号科室：耳鼻喉科(老区)
- 发病部位：子宫,肺
- 传染性：有传染性
- 传播途径：
- 多发人群：孕妇
- 典型症状：盗汗 乏力 低烧 消瘦 胸膜增厚粘连
一、症状
活动性肺结核患者，常有低热、咳嗽、消瘦、乏力、食欲差等症状，以及血沉快，肺部检查有浸润或血性播散病灶，痰检查结核菌阳性。其中病灶较广泛的中、重度患者，妊娠与分娩均能促使结核病情恶化，特别是重度而又未经抗结核治疗且又无产前检查的孕妇，妊娠和分娩将使病情加剧甚(或)死亡。
活动性肺结核，如血行播散性肺结核(结核菌进入血液后，广泛散布到肺或其他器官而引起的)、慢性纤维空洞型肺结核患者(慢性纤维空洞型肺结核伴心功衰竭患者，是由于肺结核晚期类型，肺组织破坏严重，常引起肺循环阻力增高导致右心室肥厚，后期发展为右心功能不全和心力衰竭的一种)如一旦怀孕，则有使病情进一步恶化的可能。
由肺结核对妊娠的影响来看，特别是重症患者由于疾病可致慢性缺氧，则死胎或早产的发生率增加。但无论如何，自从70年代抗结核药物的进展以来，凡经积极治疗者，对母婴预后已较以往有明显提高。
二、诊断
有以下征候可自我判断是否患上了肺结核：
①周身无力，疲倦，发懒，不愿活动。
②手足发热，不思饮食，白天有低烧，下午面颊潮红，夜间有盗汗。
③发烧，体力下降，双肩酸痛。
④经常咳嗽，但痰却不多，有时痰中带有血丝。
⑤大量咯血，胸背疼痛。
⑥高热。
若孕妇有低热、消瘦、乏力、盗汗等症状时，应重视查找原因以排除肺结核的可能，并予胸部摄片、痰检抗酸杆菌以明确诊断。
一、病因
孕产期的以下情况均有利于结核菌在肺内生长、繁殖，为肺结核病发生及恶化奠定了基础。
1.自主神经调节失调，体内内分泌及代谢功能紊乱，机体免疫力降低;加之卵巢激素增加，肺呈充血状态；
2.甲状腺功能亢进，代谢率增加，能耗增加；
3.血液中胆固醇增高等。
妊娠期：使机体内结核菌易于由淋巴系统扩散至血液循环，而引起结核播散，导致妊娠期和产褥期合并肺结核患者同时伴有肺外结核。
1.肾上腺皮质激素分泌显著增多，从妊娠第12 周即高于未孕者；
2.分娩时可增加3倍；
3.毛细血管通透性增加，T淋巴活性降低。
二、发病机制
感染途径
结核菌主要通过呼吸道传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。传染源主要是排菌的肺结核病人的痰。传染的次要途径是经消化道进入体内，此外还可经皮肤传播。肺内的原发感染灶多发生于肺中、下段，既可通过巨噬细胞经淋巴扩散，亦可经血液系统播散至全身。在免疫受损或有其他疾病的宿主可产生低热、咳嗽、胸痛、体重减轻等症状。1～3个月后宿主可发生免疫反应，肺或其他处的原发灶愈合、吸收、纤维化、钙化发生，病变愈合，但此后结核杆菌仍可在体内存活多年，在宿主免疫力低下时，结核杆菌又可活动，病变再转为活跃。
结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，病变过程复杂，但其基本病变主要有渗出、增生、变质。
妊娠期，若发生结核血行播散，可引起胎盘感染，导致胎儿先天性结核感染的发生。
1.妊娠对肺结核的影响
有关妊娠对结核影响的看法已有过数次改变。
(1)最初认为妊娠有利于肺结核，因为子宫增大，横膈上升，压迫胸腔有利于空洞愈合，结核预后改善。
(2)19世纪的研究认为妊娠对肺结核有不利的影响，孕期结核病随妊娠的进展而加重。
(3)至1953年，通过对妊娠与未孕同龄妇女的对照研究，看到妊娠及分娩对结核无不利的影响，妊娠不改变结核病的性质及预后。
(4)有报道认为孕期淋巴结核易活动，已愈合的肺或肺外结核，孕期均有发展为活动结核的可能。
(5)有研究说明妊娠或分娩都可使活动结核发生的危险增加。
(6)毕瑶等(1995)报道分娩诱发了7例急性粟粒型肺结核，这与妊娠期肺结核的严重程度及诊断是否及时，是否有足够的治疗有关。
妊娠期的结核病发生率增加及病情加重又与妊娠期的细胞免疫调节受到抑制有关，妊娠使膈肌的上升、肺膨胀减低引起的肺部缺氧，容易使肺受到感染。过去，由于产后1年结核易复发或病情常恶化，可能与产后急剧的激素变化，细胞免疫的改变，横膈下降，营养消耗及睡眠不足有关。现在，由于有效的化疗药物使结核预后明显改进，孕期、产后的预后基本与未孕同龄妇女相同。
以上一些看法的改变总结如下：
(1)有不利影响：
其理由是：妊娠早期出现的恶心、呕吐、食欲不振等反应，影响孕妇的进食与营养;妊娠期全身脏器的负担加重，能量消耗增加;产时的体力消耗，产后腹压骤然减低和膈肌下降等，可使静止期肺结核变为活动型;哺育婴儿不仅损失营养，而且消耗体力。
(2)妊娠对肺结核有利。
认为妊娠期新陈代谢增加，营养物质的吸收加快，随着宫体的增大，膈肌上升，有利于结核病灶的稳定和修复。
以上两种意见，实际上是一个问题的两个方面，医疗条件下，只要注意克服不利因素，诊断及时，抗痨治疗适当，产科处理正确，一般来说，妊娠对肺结核无明显影响。但对于病灶广泛，病情严重，全身情况差的肺结核患者，妊娠和分娩，可使病情恶化，产生不良后果。
2.肺结核对妊娠的影响
结核杆菌通过感染胎盘，引起绒毛膜羊膜炎的发生。而且从死婴及胎盘组织已分离出结核杆菌。患有活动性结核的孕妇流产、宫内感染、胎死宫内及新生儿死亡率均有增加。
Jana等(1994)报道印度79例妊娠期活动性肺结核孕妇，她们的胎儿平均出生体重低，早产、低体重儿，宫内生长受限儿均增加2倍，围生儿死亡率为6倍。Jana等(1999)报道了33例肺外结核，淋巴结核并未影响妊娠预后，而肾、肠等处的结核与出生低体重儿有关。Figueroa等(2001)的报道也证实了孕期结核感染可增加新生儿的患病率及死亡率，尤其是开始治疗晚的孕妇，其新生儿死亡率增加。
治疗结核病的药物对母儿带来不良作用的可能性也存在。妊娠不良的后果与诊断晚、治疗不彻底及肺部病变进展等情况有关。
妊娠合并肺结核预防
1)加强卫生宣教
做好卡介苗的接种工作。在肺结核活动期应避免妊娠;若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，1-2年后再考虑妊娠。既往有肺结核史，或与结核患者有密切接触史，均应在妊娠前行胸部X线检查，以便早期发现及处理。
2)产前检查：
增加产前检查次数以便在治疗期间及时了解病情变化和及时发现妊娠期并发症。
3)怀孕期间：
孕妇需保证摄取足够多的热量，食用高蛋白、高维生素食物，如动物肉类、奶、蛋、新鲜蔬菜、水果等，及时治疗早孕反应，防止病情恶化;在妊娠初期如有食欲不振、恶心呕吐等反应，要及时治疗，以免影响营养摄入;适当的休息可以减少呼吸运动，有利于肺部病灶的愈合;当然，新鲜空气和充足的阳光也是不可少的;孕妇要尽量避免放射线检查;禁止应用以下药物:链霉素、吡嗪酰胺、氨硫脲、环丝氨酸;这期间一般不考虑手术治疗肺结核，若必须手术，应选在怀孕前半期。患有结核病的孕妇应尽量避免过多消耗体力，以防止病情加重。为避免分娩时体力消耗过多，需要尽可能缩短产程。
4)产后期间：
患有结核病的新妈妈要比普通产妇休息更长的时间，并多进食营养价值高的食物。新妈妈不要亲自带孩子，否则既影响休息，消耗体力，又增加了把疾病传染给孩子的机会。 产后要多休息。
妊娠合并肺结核鉴别
应与支气管炎、妊娠反应、上呼吸道感染、产褥期正常生理变化、产褥感染、支气管扩张、肺炎等鉴别。
下列疾病尤应仔细鉴别。
1、妊娠反应：
在妊娠早期(停经六周左右)孕妇体内绒毛膜促性腺激素(HCG)增多，胃酸分泌减少及胃排空时间延长，导致头晕乏力、食欲不振、喜酸食物或厌恶油腻恶心、晨起呕吐等一系列反应，统称为妊娠反应。这些症状一般不需特殊处理，妊娠12周后随着体内HCG水平的下降，症状多自然消失食欲恢复正常。
2.肺炎
有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎和过敏性肺炎在X线上与早期浸润型肺结核相似对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎在2～3周内可自行消散起病后2周约2/3病人冷凝集试验阳性，滴度>1∶32，特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值。过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性细菌性肺炎须与干酪性肺炎相鉴别但细菌性肺炎起病多急骤，除高热、寒战外，有些细菌性肺炎有其特征性的痰或X线表现，痰查结核菌阴性，而痰细菌学培养阳性在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右消散。
3.上呼吸道感染：
是指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。90%左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。该病四季、任何年龄均可发病，通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具进行传播。常于机体抵抗力降低时，如受寒、劳累、淋雨等情况，原已存在或由外界侵入的病毒或/和细菌，迅速生长繁殖，导致感染。该病预后良好，有自限性，一般5-7天痊愈。
4.支气管扩张症
有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史须与慢性纤维空洞型肺结核相鉴别。支气管扩张症痰结核菌阴性X线胸片见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影或CT检查可确诊。
5.其他疾病
成人支气管淋巴结结核有时须与纵隔淋巴瘤结节病等相鉴别。结核病人结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。而淋巴瘤发展比较迅速，常有肝脾和全身淋巴结肿大，肝脾或浅表淋巴结活检可确诊结节病多不发热肺门淋巴结肿大常为双侧性结核菌素试验多呈阴性血管紧张素转化酶活性测定阳性。
妊娠合并肺结核食疗方
银耳羹：银耳5克，鸡蛋1个，冰糖60克，猪油适量，银耳发泡好煮熟烂，鸡蛋取蛋清，加冰糖并同时倒入银耳搅匀，起锅，加少许猪油即成，每日酌量食用。
鱼鳞羹：新鲜鱼鳞500克，桔饼62克，冰糖125克，鱼鳞与桔饼煮成羹，拌冰糖服，早晚饭前各服10～20毫升，口中温化，温开水送服。一剂可服30～40天。一般3～4个月见效。
蜜水炒芹菜根：芹菜根30克，蜂蜜水10毫升，芹菜根洗净切碎，入锅加蜜水炒熟吃，每日2～3次。