食管内异物(foreign body in oesophagus)是常见急症之一，可发生在任何年龄，以老人居多，幼儿次之。因大块异物可暂时停留在咽下部或食管入口部位狭窄处，可堵塞气道引起严重并发症，甚至危及生命，故必须及时处理。

典型症状：食物误入气道 呼吸困难 口咽异物 吞咽困难 流涎

食管内异物症状诊断

     一、症状

食管异物的临床特征与异物所在部位、大小、性质有关。大多数患者发生食管异物后即有症状，但Boyd统计有10%左右可无任何症状，通常症状的严重程度与异物的特性、部位及食管壁的损伤程度有关，特别是异物有无穿破食管壁。其主要临床特征如下：

     1.吞咽困难

吞咽困难与异物所造成的食管梗阻程度有关。完全梗阻者，吞咽困难明显，流质难以下咽，多在吞咽后立即出现恶心、呕吐;对于异物较小者，仍能进流质或半流质饮食。个别病人吞咽困难较轻，甚至没有任何症状，可带病数月或数年而延误治疗。

2.异物梗阻感

 在异物偶然进入食管时，一般开始都有气顶，继之有异物梗阻在食管内的感觉，若异物在颈部食管时则症状更为明显，患者通常可指出异物在胸骨上窝或颈下部;若异物在胸段食管时可无明显梗阻感，或只有胸骨后异物阻塞感及隐痛。

3.疼痛

上段食管疼痛最显著，常位于颈根部中央，吞咽时疼痛加重甚至不能转颈;中段食管疼痛可在胸骨后，有时放射到背后，疼痛不甚严重;下段食管疼痛更轻，可引起上腹部不适或疼痛，疼痛常表示食管异物对食管壁的损伤程度，较重的疼痛是异物损伤食管肌层的信号，应加以重视。通常光滑的异物为钝痛，边缘锐利和尖端异物为剧烈锐痛，食管黏膜损伤常为持续性疼痛，且随吞咽运动阵发加重。有时疼痛最剧烈处可提示异物的停留部位，但其定位的准确性很有限。

4.涎液增多

涎液增多为一常见症状，颈段食管异物更为明显，如有严重损伤还可出现血性涎液。在所有患病人群中以儿童涎液增多的症状明显且多见。导致涎液增多的原因是咽下疼痛、吞咽困难和食管堵塞的综合作用，异物局部刺激也可使分泌增加。一般依据涎液增多的症状，结合异物病史，可初步推断异物存留于颈段食管而不在胸段食管。

5.反流症状

物存留食管后可发生反流症状，其反流量取决于异物阻塞食管的程度和食管周围组织结构的感染状况，个别病人也可发生反射性呕吐。

6.呼吸道症状

主要表现为呼吸困难、咳嗽、发绀等。多发生于婴幼儿，特别是在食管入口及食管上段的异物。异物较大或尖锐带刺者，可压迫喉或损伤黏膜引起炎症。

呕吐物的误吸或异物刺伤喉、气管壁，使部分异物从食管排斥到气管，形成所谓迁移性异物。Jackson则认为异物引起咳嗽、发绀、呼吸困难等肺部症状，有以下4种可能：

①分泌物反流误吸;

②异物巨大，压迫气管壁;

③异物引起邻近组织感染，向喉和气管扩散;

④食管-气管瘘。

7.临床差异

由于不同患者的个体差异，病史特点及异物的类型各不相同，其临床表现也千差万别。异物的长期存留，常导致不良后果，即使异物圆钝光滑，亦可使食管壁黏膜产生充血、肿胀、肉芽形成，致使吞咽困难加重。若为尖锐异物，停留时间长者更易发生食管周围感染和侵蚀大血管。由于患者的耐受性不一，因此不能单以症状的严重程度判断病情，还应结合其他因素，尤其是异物的类型、停留部位和异物的刺激性等加以判断。此外，个别病人也可初期症状明显，随后因异物下滑入胃而症状消失。但对于临床判断很可能有异物存留者，切不可因尚能进食而疏忽。

二、诊断

据统计，10%的病人因异物较小、症状不明显而延误诊治。

         1.病史分析

吞咽异物的病史对诊断非常重要，有人认为依据病史和症状可初步诊断食管异物，其正确性有时比X线拍片还要可靠。凡患者有明显的食管异物病史，以后又出现吞咽困难、疼痛或其他症状，即应怀疑异物存留。

有明确的异物史及程度不一的食管异物症状，有经验的临床医师可据此判断异物的存在和停留部位。但婴幼儿不能直接陈述和表达其症状，加之喂养的流质食物(牛奶等)易于通过异物停留处，因此可不出现吞咽困难或因出现呼吸道症状而延误诊断。当一些婴幼儿出现拒食、涎液突然增多、进食后不明原因的呕吐、烦躁不安，用手搔抓颈部等，应想到本病。

采集异物史，应注意询问下列问题：

(1)异物种类：尖锐性食管异物容易刺破和撕裂食管黏膜，甚至食管全层造成食管穿孔，仅刺破黏膜也由于形成壁内脓肿而继发穿孔;巨大异物也可致食管撕裂;光滑异物长期腐蚀可造成继发性穿孔。

(2)强力吞咽因素：咽入异物后，病人几乎均有用力吞咽食物试图迫使异物入胃的病史。如果异物未能入胃，则会加大并发食管穿孔的几率。

(3)异物存留时间：异物嵌入或嵌顿于食管，长期存留，食管壁可由于异物腐蚀，继发感染而致食管穿孔。

(4)症状发展因素：临床症状迅速发展和加重，常提示可能出现食管破裂穿孔和感染等。

  2.体格检查

(1)喝水检诊法：用于检诊尖形异物嵌顿于颈部食管者。检查时可嘱病人饮水，病人出现吞咽困难和面部痛苦表情有诊断意义。如果尖形异物已刺入食管壁，则上述症状加重。并发颈部炎症肿胀时，就不应再用此法检查，以免咽下的水流至食管外或进入气管。

(2)颈部检诊法 位于颈部的食管异物，其相应部位有固定压痛点，转动颈部时疼痛加剧。在胸锁乳突肌前缘向食管侧方压迫时有刺痛，压迫和移动气管亦有疼痛或使疼痛加重，这些现象对诊断颈部食管异物，尤其是尖锐异物有非常重要的价值。

并发颈段食管周围炎、周围脓肿时，可见颈前下部胸锁乳突肌前缘附近区域的皮肤肿胀，可触及皮下气肿及肿块等。对于食管中、下段异物，只有发生并发症时颈部物理检查才显得重要，一般无阳性体征。

食管内异物疾病病因

    一、发病原因

        1.病因

食管异物的病因很简单，98%是由误咽形成的，但其发生与病人的年龄、性别、饮食习惯、进食方式、食管有无病变、精神及神志状态等诸多因素有关。

①儿童食管异物的常见原因：

A.儿童天性顽皮好动，喜欢把硬币、证章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管;

B.吞咽功能不健全，食用带有骨、刺或核类的食物，不慎咽下;

C.进食哭闹或嬉戏，易将口内食物囫囵咽下或将异物误咽;

D.磨牙不全，食物未经很好咀嚼即咽下，造成食管异物。

②成年人食管异物的常见原因：

A.饮食过急或进食时精神不集中，使鱼刺、鸡骨、肉骨被误咽入食管;

B.义齿过松，食物黏性过大或口腔黏膜感觉减退，使义齿脱落，随食物进入食管;

C.睡眠时觉醒程度低下，义齿脱落，误咽入食管;

D.掺杂于食物中的细小核、骨刺被误咽入食管;

E.食管本身存在管腔狭窄、痉挛等疾病;

F.吞咽功能失调，咽部感觉减退而造成误咽;

G.不良劳动习惯，如木工、鞋匠或装修工将钉、螺丝等含在口中，不慎吞入;

H.麻醉未清醒，昏迷或精神病患者，在神志不清时可有误咽;I.自杀未遂者。

①沿海地区习惯于将鱼、虾、蔬菜混煮混食，易造成细小鱼刺、鱼骨误吞。

②北方粽子内包有带核的大枣或带骨的肉团，易造成误咽。

③北方过节时习俗在饺子内置金属硬币，易造成误咽。

在入睡、醉酒、昏迷、麻醉状态时易发生误吞误咽。

全麻时义齿脱落，镶牙时牙模脱落，插管时套管脱落等。

①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等，造成食物或较小食物存留。

②纵隔病变纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变，压迫食管，造成食管狭窄，易存留食物或细小异物。

③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退，易造成误吞误咽。

2.异物的种类

 各种食物、果核、硬币以及玩具等，凡能进入口内的物质均有可能成为异物。通常将食管异物分为动物型、植物型、金属型和化学型四大类。多数人的报道以动物型异物居多，Nandi等报道动物性异物为84%。由于不同国家、不同地区的饮食种类各不相同，文化生活习惯差异较大，食管异物的种类与比例也各不相同。在我国北方则以枣核和骨类常见，南方沿江沿海地区则以鱼骨、虾、贝壳等为主。国外的报道则以骨类、针、钱币和义齿最为常见。

巨大异物多见于自杀未遂者，这类异物多为金属型异物，如手表、小型扳手、刀片等。

二、发病机制

      1.异物停留位置

食管异物绝大多数停留在颈段食管，尤其是环咽肌的下方-胸腔入口周围。文献报道异物嵌顿于颈段食管占68.8%，食管主动脉弓平面以上者占21%，食管下段者仅有11%。通常在食管无病变的情况下，异物停留部位与其生理狭窄部位相关，即主要停留于环咽肌及食管入口、主动脉弓横跨食管处、左支气管横跨食管处和膈食管裂孔。据国内文献报道统计环咽肌部异物占50%～58 %;食管入口异物占25%～40%;主动脉弓及左总支气管压迫处占10%～20%;膈肌裂孔部异物占3%～5%。出现这种差异的原因是因为在环咽肌与胸腔入口处的神经、血管和肌肉群集，并有气管、食管通过，在胸腔入口的制约下，造成各种组织排列紧密，使食管在此处最为狭窄，同时食管黏膜皱襞增多、变大，尤其是尖形和不规则的异物很难通过此处。当异物嵌顿于食管后，局部组织发生肿胀和痉挛，使异物更难通过和移动。主动脉弓及左总支气管压迫处是食管第2个狭窄部位，虽然易造成异物滞留，但因为该处无肌肉和其他纤维组织的收缩、挤压等影响，使该处的异物停留较环咽肌与胸腔入口处明显减少，同时异物停留的时间也较短。若食管有其他疾病，异物则常常停留于相应的病理狭窄处，如食管癌、神经肌肉疾病、贲门失弛症和食管良性狭窄等。

2.病理学改变

当异物嵌顿于食管某一部位后，局部即产生炎性反应，其轻重视异物有无刺激性、边缘是否锐利及异物存留时间长短而定。光滑无刺激的异物如硬币等，可以在食管内存留数月或数年之久，而食管仅有局部轻度肿胀及炎症。若为枣核、骨刺等尖锐异物，则异物可刺破黏膜，食管局部可迅速出现炎症肿胀，继而发生溃疡或穿孔，形成食管周围炎、纵隔炎和脓肿等。如果此类异物靠近大血管，个别可腐蚀穿破血管壁，发生致死性大出血。长期存留在食管内的异物因长时间的刺激，可产生食管狭窄，其上段食管可扩大或形成憩室。少数病例可逐步破溃进入气管，形成气管-食管瘘。