老年人稳定型心绞痛症状

1.症状

以发作性胸痛为主要临床表现。部位主要是在胸骨后，亦可偏左侧或心前区。自觉疼痛在深部而不在体表，疼痛范围是一片，可伴有放射痛。每次发作时疼痛部位相对固定。疼痛的性质多为憋闷或压迫感。偶伴濒死的恐惧感，病人往往不自觉地停止活动，直至症状缓解。引起心绞痛发作的体力活动量基本固定，可以预测，如以心率×收缩压作为心肌耗氧量的粗略指标时，则每次引起心绞痛的乘积值是接近的。心绞痛一般都是突然发作，持续几分钟～10几分钟，休息后迅速缓解。绝大部分病人对硝酸甘油有良好的反应，含服后1～3min可完全缓解。老年人因为痛觉迟钝、劳动或情绪激动导致心绞痛发作部位和疼痛性质不典型。部分病人可无胸痛，而是左臂或右臂痛，伴手指麻木，或为肩部或肩胛间疼痛，或上腹部疼痛等消化道症状，有时仅表现为呼吸困难、软弱无力或疲惫而无胸痛。又因老年人常合并肺气肿及其他脏器的疾病，心绞痛可由其他疾病诱发，或易为其他疾病所掩盖或混淆，从而造成诊断困难，必须提高警惕。此外，稳定型心绞痛的阈值不总是固定的，在稳定的冠状动脉狭窄基础上如有轻度的冠脉张力改变，即可使冠状动脉的流量明显减少，运动耐力时明显下降，出现一些特殊的临床表现：

(1)初次用力心绞痛(First Effort Angina)：

为晨起穿衣、洗漱、如厕等轻微体力活动可引起心绞痛发作，但过此时间，一般日常活动可无不适，这是由于清晨冠状动脉张力增高所致。冠状动脉造影证实清晨冠状动脉管腔较其他时间小。

(2)走过心绞痛(Walking Trough Angina)：

在步行时出现心绞痛，患者仅需减慢速度，继续步行心绞痛可消失。以后恢复原来步行速度，心绞痛不发作。此现象与开始步行时冠状动脉张力增高有关。

(3)稳定劳力性心绞痛：

患者在冷空气中活动更易发作。冷空气对心绞痛的发病机制的影响有两方面：一是寒冷血管收缩，周围阻力上升，左心室压力负荷加重，心肌耗氧量增加诱发心绞痛。二是寒冷也可引起冠状动脉收缩，减少冠状动脉的血液供应而诱发心绞痛。

2.体征 

心绞痛发作时可出现下述体征：

(1)焦虑不安，面色苍白，大汗，血压增高，心率增快。

(2)心尖部第一心音(S1)减弱。可出现增强的第四心音(S4)，若心率超过100次/min，则谓第四心音奔马律，反映心室顺应性下降;亦可出现亢进的第三心音(S3)，若心率超过100次/min，则谓舒张早期奔马律，反映左心收缩功能不全。

(3)伴有乳头肌功能不全时，提示乳头肌急性缺血，可出现暂时性二尖瓣关闭不全，于心尖部偏内侧闻及收缩期喀喇音和(或)收缩中、晚期杂音。上述喀喇音及收缩期杂音在心绞痛发作过程中响度可多变，心绞痛缓解后可减轻或消失。

3.心绞痛的分级 

选择病人做PTCA或冠状动脉搭桥术(CABG)时，心绞痛分级是临床上重要的考虑因素。Ⅲ、Ⅳ级心绞痛如药物治疗无效即应做冠状动脉造影来决定做PTCA或冠脉搭桥术(CABG)。心绞痛Ⅲ、Ⅳ级有高血压、心梗病史，静息心电ST段下移为高危组，6年病死率40%，无上述危险为8%，说明心绞痛分级对预后有一定参考价值。

1972年加拿大心血管协会根据诱发心绞痛的活动量进行分级，较适合临床应用，对评估病情有一定帮助，为国际所采用。

Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛发作，费力大、速度快、时间长的体力活动引起发作。

Ⅱ级：日常体力活动受限制，在饭后、冷风、着急时更明显。

Ⅲ级：日常体力活动显著受限，在一般条件下，以一般速度平地步行一个街区或上一层楼即可引起心绞痛发作。

Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。

稳定型心绞痛的诊断主要靠问诊，这是任何其他诊断方法所不能取代的。如有典型症状，心绞痛的诊断可以成立。由于劳力型心绞痛亦可见于其他疾病如肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄等，应注意原发病的诊断。排除了其他疾病后，可以认为劳力性心绞痛是冠心病所致。

老年人稳定型心绞痛疾病病因

(一)发病原因

绝大多数(90%以上)心绞痛系由冠状动脉粥样硬化性病变引起，当粥样硬化性病变造成的狭窄超过50%～75%，在心肌耗氧量增加，而冠状动脉血流又不能增加时，即可发生心肌缺血导致心绞痛发作。其他心脏病如主动脉瓣狭窄或反流也可引起心绞痛，尤其是老年人，由于主动脉瓣的退行性变可使瓣膜增厚、僵硬或钙化，少数可发展为钙化性主动脉瓣狭窄，严重时可导致冠状动脉血流减少而引起心绞痛。先天性二叶主动脉瓣至老年期也可形成严重的钙化性主动脉瓣狭窄，导致心绞痛。风湿性主动脉瓣狭窄及反流，至老年期也可引起心绞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狭窄，主动脉夹层病，梅毒性主动脉炎以及大动脉炎侵及冠状动脉等均可引起心绞痛。一些心外因素如严重贫血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影响心绞痛的发作。

(二)发病机制

在静息状态下，心肌从冠状动脉血液中摄取了70%～75%的氧。因此，对心肌氧供应的增加主要依靠增加冠状动脉的血流量来实现。正常情况下，冠状循环有良好的储备力量。心肌耗氧增加时，冠状动脉相应扩张，使冠脉血流量增加，以满足心肌的需求。如在剧烈运动时，心率加快，冠状动脉阻力降低，冠脉血流量可增加至正常的5～6倍。

安静时，冠状循环处于低流量、高阻力状态;运动时，交感神经兴奋和儿茶酚胺通过β肾上腺素能受体的扩张血管作用，使其血流量增加;更重要的是心肌氧张力降低时腺苷、乳酸等代谢产物直接扩张小动脉而减少血管阻力，对血流进行自动调节，因此运动时冠脉循环转变为高流量、低阻力状态。冠状动脉阻力主要来自小动脉。当冠状动脉较大的分支狭窄程度超过50%时，狭窄部位对血流产生阻碍作用，冠脉循环的最大储备量开始下降。缺血引起的代谢紊乱、激活自动调节机制，使小动脉扩张，大血管进一步狭窄，小动脉需相应的扩张，静息状态下血流量仍可保持正常，当心脏负荷过重或其心肌的耗氧量增加超过小动脉扩张所能提供的血量时，则出现暂时的心肌缺血、缺氧，由此引起心绞痛发作。

冠状动脉供血一过性供氧减少，导致心肌缺血，是诱发心绞痛的另一重要因素，这种原发性供血减少主要是由于冠状动脉动力性阻塞所致。当冠状动脉有固定性阻塞病变时，冠状动脉痉挛或收缩，使其动力性阻塞程度稍一增加，即可使冠状血流降到临界水平之下，从而引起心肌缺血诱发心绞痛。部分患者冠状动脉无明显狭窄，严重动力性阻塞(主要是冠状动脉痉挛)，也可引起心肌缺血，导致变异性心绞痛。非闭塞性冠状动脉内血栓形成，也是造成心肌缺血的原因，常常引起不稳定型心绞痛。

如运动或寒冷时兴奋交感神经，心率加快，血压升高，使心肌耗氧量增加;同时由于α-肾上腺素能受体神经兴奋，使血管收缩，导致心肌供氧减少，两种因素共同参与而导致的心绞痛，称之为混合型心绞痛。

2.决定心肌耗氧量的主要因素

 冠状动脉的主要狭窄程度超过50%时，静息时仍可满足心肌氧供，运动时冠状动脉相对供血不足，引起心肌缺血，此时治疗的重要手段是降低心肌耗氧量，以提高运动耐量，心绞痛的发作。决定心肌耗氧量的主要因素如下。

与收缩期心室内压、心脏大小和室壁厚度有关。根据Laplace公式，心室壁张力与心室腔内压与心室半径成正比，而与室壁厚度成反比。故当左心室收缩压或左心室容量增加时，心室壁张力即增加，导致心肌耗氧量增加。

常用每分钟总射血时间来说明，左心室每搏射血时间×心率=每分钟射血时间。射血时，心室壁张力最大，射血时间越长，耗氧量越多。每搏射血时间不变。心率增加则每分钟射血时间增加，因此心肌耗氧量与心率和射血时间有关。

心肌收缩力越强，心肌耗氧量越大。常用心率、血压和心室容量负荷来估计心肌耗氧量，也可采用“心率×收缩压”作为粗略指标判断心肌耗氧量。

心肌需氧量随心脏做功的增加而加大，以下因素可使心肌耗氧量增加：

①血压升高、左室肥厚、左室流出道狭窄、暴露于寒冷环境和充血性心力衰竭等主要使心肌收缩期张力增加而增加心肌耗氧量。

②运动和情绪紧张时心率明显增加，是使心肌耗氧量增加的主要因素。

③体力活动或使用正性肌力药物，主要是通过增强心肌收缩力而增加氧耗量。

老年人稳定型心绞痛预防

1.适当的体育锻炼以提高心肌的功能，促进冠状动脉侧支循环的形成。

2.尽量避免诱发心绞痛发作的因素，如吸烟、饮酒、情绪激动等。

3.劳逸结合。

4.合理的营养，少用高脂肪食物。

5.预防和积极治疗诱发心绞痛的疾病，如高血压、肥胖症、糖尿病等。

老年人稳定型心绞痛鉴别

稳定型心绞痛应注意与初发劳力性心绞痛鉴别，两者的主要不同点是后者的发病在1个月以内，且有发作加重的倾向，心绞痛症状可以不严重。劳力性心绞痛与自发型心绞痛并存并不罕见，以劳力性心绞痛为主，但有时心绞痛发作与劳力无关，此类型应诊断为混合型心绞痛。

稳定型心绞痛与变异型心绞痛的鉴别要点是后者发作与活动程度、情绪无关;症状较重、持续时间长、休息不能缓解疼痛的发作;心绞痛发作时有ST段抬高。发作过后ST段恢复正常。

下述疾病可有胸痛，应与心绞痛相鉴别：

  1.食管疾病

常见有反流性食管炎、食管裂孔疝及食道痉挛，可引起胸痛，易与心绞痛相混淆。根据这些疾病的病史，胸痛的发作特点，胸痛与饮食的关系，结合钡餐或胃镜检查，不难作出诊断。

2.胆囊炎 

常突然起病，疼痛多位于上腹部，较为剧烈，伴发烧、白细胞增多等，腹部B超可明确诊断。

3.急性心肌梗死 

疼痛的部位、性质相同，但胸痛剧烈，持续时间长，一般>30min。结合病史，动态观察ECG，血清酶学检查不难与心绞痛相鉴别。

4.急性肺梗死 

病人主要症状为呼吸困难，伴有胸痛，但胸痛在吸气时加重，听诊可闻及胸膜摩擦音，X线胸片有助于诊断。

5.前胸壁疾患 

包括肋软骨炎、胸壁挫伤、流感病毒所致胸大肌疼痛、带状疱疹等。

6.颈椎或胸椎骨关节病 

当累及脊神经背根时可引起严重胸痛，以及颈肋、左肩肩周炎可产生类似心绞痛症状。

7.非缺血性心绞病所致胸痛 

如心包炎、心肌病、二尖瓣脱垂、二尖瓣或主动瓣疾患等。

对于胸痛症状模棱两可，不能肯定是否为心绞痛者，应进一步做心电图负荷试验、超声心动图负荷试验、放射性核素等检查，必要时行冠状动脉造影(CAG)检查以明确诊断。

并可根据冠状动脉狭窄程度、范围及病变形态特点，选择合适病人作PTCA或CABG。当部分冠心病患者CAG结果正常，而MCE或ECT存在充盈缺损时，应考虑微管病变，此时进一步行冠状动脉内皮细胞功能测定具有重要意义。

老年人稳定型心绞痛饮食

1、老年人稳定型心绞痛吃哪些食物对身体好：

多吃富含维生素和膳食纤维的食物。

如新鲜蔬菜、水果、粗粮等;

多吃海鱼和大豆有益于冠心病的防治

平时多吃有利改善血管的食物

如大蒜、洋葱、山楂、黑木耳、大枣、豆芽、鲤鱼等食物;

2、老年人稳定型心绞痛最好不要吃哪些食物：

控制盐的摄入量

少吃盐，盐的主要成分是氯化钠，长期大量的食用氯化钠，会使血压升高血管内皮受损。心绞痛的

患者每天的盐摄入量控制的6克以下。

控制脂肪的摄入

少吃脂肪、减少热量的摄取。高脂饮食会增加血液的粘稠度，使血脂增高。高脂血症是心绞痛的重要诱发原因之一。

减少食用植物油的摄入

应当尽量减少食用油的量，油类也是形成脂肪的重要物质。但可以选择含不饱和脂肪酸的植物油代替动物油，每日的总用油量应限制在5―8茶匙。

避免食用动物内脏

因为动物内脏含有丰富的脂肪醇，例如肝、心、肾等。

戒烟戒酒

尽量避免吃刺激性食物和胀气食物如浓茶、咖啡、辣椒、咖喱等;

注意少食多餐，切忌暴饮暴食

(以上资料仅供参考，详情请咨询医生。)