小儿哮喘（小儿支气管哮喘，儿童期哮喘，儿童哮喘）
- 挂号科室：针灸二科(老区)
- 发病部位：肺
- 传染性：无传染性
- 传播途径：
- 多发人群：儿童人群
- 典型症状：呼吸音减弱 低氧血症 支气管平滑肌痉挛 说话时字词不能连续 鼻翼扇动
一、症状
1.发作时症状
患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼气困难为著，往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难，有时喘鸣音可传至窒外，患儿面色苍白，鼻翼扇动，口唇，指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往显示危重状态，应予积极处理。
发病初起仅有干咳，以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐渐平复，有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛，可伴或不伴有发热，胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，同时颈静脉显著怒张，叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿(但在儿童患独，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失，故称肺充气征)，此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及干性罗音，严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音，并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。
临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异，由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干，湿罗音，并伴发热，白细胞总数增多等现象，如为吸入变应原引志者，先多伴有鼻痒，流清涕，打嚏，干咳，然后出现喘憋，对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿，呕吐，腹痛，腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现，如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难。
2.发作间歇期症状
此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适，由于导致支气管易感性的病理因素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。
支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的，有时呈泡沫状，伴有细菌感染时痰液可转黄，痰中可查到大量嗜酸粒细胞，有时可见到夏一科氏(Chancot-Lyden)结晶，后者是嗜0于低分子量的多肽，多数患儿痰粘稠不易咯出，量少，特症状缓解时，则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善，但在婴幼儿及学龄前儿童，痰液大部分咽下。
3.慢性反复发作症状
哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短，大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果，由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而致肺气肿，体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移，心脏相对浊音界缩小，有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急，肺部常可闻及哮央音，或经常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶，有的发展成支气管扩张，大多见于右肺中叶，有的发展成支气管扩张，偶见合并纵隔气肿或气胸，严重者有程度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病，对合并变态生鼻炎的患儿，亦可发展成慢性鼻窦炎，中耳炎，随着病程迁延，氧代谢障碍加重，这些患儿常表现身材矮小，营养不良，驼背，往往呈类似件会面的状态。
二、诊断
1.儿童哮喘诊断标准(全国儿童哮喘防治协作组1998年制定的试行方案)
1)婴幼儿哮喘诊断标准：
①年龄<3岁，哮喘发作≥3次。②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。③具有特应性体质，如过敏性湿疹，过敏性鼻炎等。④父母有哮喘病等过敏性史。⑤除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上①，②，⑤条即可诊断哮喘，如喘息发作2 次，并具有第②，⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎，如同时具有第③和(或)第④条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。
2)儿童哮喘诊断标准：
①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。②发作时双肺闻及以呼气相为主的喘鸣音，呼气相延长。③支气管扩张剂有明显疗效。④除外其他引起喘息，胸闷和咳嗽的疾病。
对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管扩张试验：①用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入(剂量及方法参考上述支气管扩张试验);②1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超过0.3ml，在作以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或FEV1改善≥15%，支气管扩张试验阳性，可作哮喘诊断。
3)咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准：
①咳嗽持续或反复发作>1个月，常在夜间和(或)清晨发作，痰少，与闻到刺激性气味，气候改变，运动等有关。②临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。③有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可辅助诊断。④存在气道高反应性(支气管激发试验阳性)，支气管扩张试验阳性或PEF日变异率或周变异率≥15%。⑤支气管扩张剂和(或)糖皮质激素治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。
2.哮喘的分期及严重度分级哮喘的分期
哮喘病程可分为急性发作期及缓解期，哮喘急性发作是指气促，咳嗽，胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量降低，缓解期系指经过治疗或未经治疗症状，体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
哮喘病情的评价：哮喘患者的病情评价应分为2个部分：
1)非急性发作期病情的总评价：
许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息，咳嗽，胸闷)，因此需要依据就诊前一段时间的发作频率，严重程度，需用药物和肺功能情况对其病情进行总的评价。
当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据目前的临床表现以及目前每天治疗方案的级别进行综合判断，该分级方法反映了哮喘患者对采用的治疗方案的反应情况，即反映了病情控制情况，以此对选用的治疗方案适时进行调整(升级或降级)。
2)哮喘急性发作时严重程度的评价：
对哮喘急性发作病情严重程度作出正确评估，是给予及时有效治疗的基础，对重症哮喘的认识，是避免哮喘引起死亡的关键。
一、病因
世界各地哮喘的发病率在0.1%～32%之间，差异接近300倍，其原因可能与遗传基因，年龄，地理位置，气候，环境，种族，工业化，城市化，室内装修，生活水平，饮食习惯等有关。
诱因 诱发支气管哮喘的因素是多方面的，常见因素包括如下：
1.过敏（10%）
过敏物质大致分为三类：
①引起感染的病原体及其毒素，小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关，婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原体是呼吸道病毒，如合胞病毒(RSV)，腺病毒，流感，副流感病毒等，现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息，其它如鼻窦炎，扁桃体炎，龋齿等局部感染也可能是诱发因素，
②吸入物：通常自呼吸道吸入，国内应用皮肤试验显示，引起哮喘最主要过敏原为尘螨，屋尘，霉菌，多价花粉(蒿属，豚草)，羽毛等，亦有报告接触蚕发哮喘，特别是螨作为吸入性变应原，在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位，儿童期对螨的过敏比成人为多，春秋季是螨生存地最短短适宜季节，因此尘螨性哮喘好发于春秋季，且夜间发病者多见，此外，吸入变应原所致哮喘发作往往与季节，地区和居住环境有关，一旦停止接触，症状即可减轻或消失，
③食物：主要为异性蛋白质，如牛奶，鸡蛋，鱼虾，香料等，食物过敏以婴儿期为常见，4～5岁以后逐渐减少。
2.非特异性刺激物质（20%）
如灰尘，烟(包括香烟及蚊香)，气味(工业刺激性气体，烹调时油气味及油膝味)等，这些物质均为非抗原性物质，可刺激支气管粘膜感觉神经末梢及迷走神经，引起反射性咳嗽和支气管痉挛，长期持续可导致气道高反应性，有时吸入冷空气也可诱发支气管痉挛，有学者认为空气污染日趋严重，也可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一。
3.气候因素（5%）
儿童患者对气候变化很敏感，如气温突然变冷或气压降低，常可激发哮喘发作，因此，一般春秋两季儿童发病明显增加。
4.精神因素（5%）
儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显，但哮喘儿童也常受情绪影响，如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作，有学者证明在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋。
5.遗传因素（10%）：
哮喘具有遗传性，患儿家庭及个人过敏史，如哮喘，婴儿湿疹，荨麻疹，过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高。
6.运动（40%）
国外报道约90%哮喘患儿，运动常可激发哮喘，又称运动性哮喘(exerciseinduced asthma，EIA)，多见于较大儿童，剧烈持续(5-10分钟以上)的奔跑以后最易诱发哮喘，其发生机理是百免疫性的。
7.药物（10%）
药物引起的哮喘也较常见，主要有两类药物，一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药，可造成所谓内源性哮喘，如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉，则称为阿斯匹林三联症，其它类似药物有消炎痛，甲灭酸等，引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成，导致cAMP含量减少，释放化学介质引起哮喘，这类哮喘常随年龄增长而减少，青春期后发病见少，另一类药物为作用于心脏的药物，如心得安，心得平等可阻断β受体而引起哮喘，此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射性引起支气管痉挛，如色甘酸钠，痰易净等，其它如碘油造影，磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作。
二、发病机制
支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病，发病机理至今不明，目前公认的机理有以下三方面。
1、Ⅰ型变态反应和IgE合成调控紊乱
抗原(变应原)初次进入人体后，作用于B淋巴细胞，使之成为浆细胞而产生IgE，IgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上，其Fc段与细胞膜表面的特异性受体结合，使IgE牢固吸附于细胞膜上，致使机体处于致敏状态，在相应抗原再次进入致敏机体时，即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上与IgE结合，导致细胞膜脱颗粒，释放一系列化学介质包括组胺，慢反应物质，缓激肽，5-羟色胺和前列腺素等，这些生物活性物质可导致毛细血管扩张，通透性增强，平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用，引起支气管哮喘。
近年来许多研究表明，IgE的增高还与细胞免疫功能紊乱有关，大量研究证明T细胞不但有量的改变，还可能存在功能缺陷，此外高IgE还可能与抑制性T细胞成熟延迟有关。
2、气道炎症改变
通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术(BAL)对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检，证明气道组织显示不同程度的炎症变化。
3、气道高反应性
气道高反应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高，哮喘患儿即存在气道高反应性，气道高反应即刻反应(Ⅰ型变态反应)，及持续反应，目前认为，持续气道高反应主要与气道炎症有关，而炎症时气道高反应的机制主要与炎症介质有关，研究发现气道对组胺，乙酰胆碱的反应性与哮顺患儿的病情严重程度是平行的，这些又与神经调节紊乱，特别是植物神经功能紊乱有关。
已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配，并在大脑-下视丘-垂体的调节下保持着动态平衡，正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的兴奋状态，而哮喘病儿则没，其副交感神经张力增高，α肾上腺素能神经活动增强，β肾上腺素能神经功能低下或被部分阻滞，由于这些异常，哮喘患儿气道反应性的亢进，是哮喘发作的病理生理基础之一。
哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛，炎性细胞浸润，上层基底膜增厚及气道粘膜水肿，上皮脱落混合细胞碎屑，粘液分泌增加，粘膜纤毛功能障碍，进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞，以上病理变化的结果造成气道腔狭窄，致使气道阻力增加，出现哮喘。
小儿哮喘预防
1.支气管哮喘反复发作对患儿生长发育和生活
学习影响较大，应尽早进行预防。
2.避免接触过敏原和找出诱发因素
治疗要详细了解每次发病的诱发因素及发病细节，注意预防呼吸道感染，消除病灶(如及时治疗鼻窦炎，鼻息肉，扁桃体炎，龋齿等)，避免过劳，淋雨，奔跑及精神情绪方面的刺激，应尽量避免接触和及时处理已知过敏原，如接触花粉，应用阿斯匹林等药物，有条件可以改善环境或易地生活。
小儿哮喘鉴别
由于哮喘的临床表现并非哮喘特有，所以在建立诊断的同时，需要除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽。
1.心源性哮喘
心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有风湿性心脏病和先天性心脏病等病史和体征，阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律，胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别，若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2 受体激动药或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
2.肺结核
可表现为反复咳嗽，咳痰，气促等，如气道内膜结核可出现明显气喘，需与支气管哮喘鉴别，主要鉴别点为：TB接触史;TB慢性中毒症状;PPD试验阳性;支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%;痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性，胸片，胸部CT检查，必要时作纤支镜检查可明确诊断。
3.毛细支气管炎
多为呼吸道合胞病毒引起，多见于3岁以下尤其6个月以下婴幼儿，既往无反复发作史，本次起病急，先有上呼吸道感染症状，逐渐出现喘憋，呼气性呼吸困难，主要体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿音，胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影，吸入β2受体激动药及全身使用激素疗效不确切，病毒病原学检测可确诊。
4.肺炎支原体肺炎
由肺炎支原体引起的肺部炎症，主要临床表现为刺激性干咳，一般没有明显呼吸困难，症状可延续2～3个月，主要与CVA鉴别，主要鉴别点：既往无反复咳嗽，气喘病史，本次常以鼻塞，流涕，发热，咳嗽等呼吸道感染症状起病，然后咳嗽迁延不愈，胸片可见斑片状或云雾状阴影，可为游走性，冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性，大环内酯类抗生素治疗有效。
5.气道异物
既往无反复咳喘史，本次发病前常有进食过程中呛咳或明确异物吸入史，体检常有呼吸音不对称，病侧呼吸音减弱，触觉语颤减弱和局部哮鸣音等体征，胸片，胸部CT可协助诊断，纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。
6.胃-食管反流(GOR)
GOR是由于胃内容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起发作性或持续性咳嗽，GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因，病人可有反流症状如胃灼热，上腹饱胀感等，但75%病人可无典型反流表现，仅表现为慢性咳嗽，支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%，抗哮喘治疗效果不佳，24h食管pH值监测显示食管电极的Demeester积分≥14.72，反流与咳嗽的症状相关概率(symptom associated probability)≥95%，抗反流治疗有效可助诊断。
7.鼻后滴漏综合征(PNDs)
可表现为发作性或持续性咳嗽，是慢性咳嗽的常见原因之一，应与CVA鉴别，PNDs常有鼻炎，鼻窦炎的病史，有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感，检查发现咽后壁有黏液附着，鹅卵石样观，鼻窦炎者鼻窦片或鼻窦CT可见鼻窦黏膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平，经治疗(如鼻吸入糖皮质激素，鼻血管收缩剂，鼻窦炎加用抗生素)后咳嗽症状缓解。
8.嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)
目前有关EB是单独的疾病还是哮喘的早期表现尚未明确，其主要临床表现为慢性咳嗽，胸部X线检查无特殊发现，肺通气功能检查正常，支气管激发试验阴性，PEF变异率正常，诱导痰中嗜酸性粒细胞>3%，口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断。
9.过敏性肺泡炎
是由于吸入有机粉尘等变应原所致的肺肉芽肿性炎症性疾病，可表现为反复发作的咳嗽，呼吸困难等，胸部X线检查无特异性，主要表现为双下肺浸润性改变，肺弥散功能下降，支气管激发试验或舒张试验阴性，PEF变异率正常，无嗜酸性粒细胞及IgE增加，特殊环境或职业接触史，血清中相应变应原特异性抗体阳性可助诊断。
10.弥漫性细支气管炎
是一种主要累及呼吸性细支气管的弥漫性疾病，可由于吸入性损伤(有毒气体，烟雾，矿物质微粒等)，感染，药物等引起，部分病人为特发性，临床上表现为咳嗽，咳痰，喘息，气促，症状常较持续，双肺广泛哮鸣音及捻发音，支气管扩张试验阴性或PEF变异率<15%，平喘治疗效果不确切。
11.癔症(歇斯底里)
是大脑皮质暂时性功能失调所致的一种功能性疾病，常具有“歇斯底里”性格(情感强烈多变，自我中心，表现欲强烈，幻想力丰富，言行举止夸张往往具有戏剧色彩)，女性多见，临床表现多样，包括精神和(或)躯体方面症状，突发突止，可表现为发作性“气促”或“气喘”常于受精神刺激后发病，家人的过分关心或过度紧张可使症状诱发或加重，发作时肺部无异常体征，胸片等检查无异常，支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%，可经暗示治疗缓解。
12.支气管扩张症
在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音，一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以鉴别，必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。
一、食疗方法
防治本病要注意饮食，首先应择取补肺、健脾、培肾的食物，如杏仁、核桃仁、罗汉果、豆腐、枸杞子、茯苓、动物肺、脾、胰等。此外，饮食要清淡，可选择猪瘦肉、鸡蛋、豆类等含优质蛋白质的食物，多吃含维生素的蔬菜和水果，如新鲜大白菜、小白菜、萝卜、西红柿、山药、莲子、橘子、蛋黄、奶油等，以修复因哮喘而受到损害的肺泡，并提高小儿的抗病力。
要禁食海腥发物，如海虾、蟹、鱼等，因为这些食物很可能是哮喘的过敏源。也不要吃过甜、辛辣食物和冷饮，这些食物可能使病情加重，尤其寒冷、辛辣本来也可能成为诱因。
二、适宜食物
1、多吃含镁、钙的食物有减少过敏的作用；
2、补充足够的优质蛋白质，以满足炎症修复及营养补充；
3、增加含维生素多的食品；
4、多饮水，有利于稀释痰液，使痰易排出。
三、不适宜食物
1、不要吃过甜、辛辣食物和冷饮；
2、要禁食海腥发物；
3、忌吃易产气的食物；
4、忌食油腻的食物。
四、推荐食谱
1、多吃含镁、钙的食物有减少过敏的作用；
2、补充足够的优质蛋白质，以满足炎症修复及营养补充；
3、增加含维生素多的食品；
4、多饮水，有利于稀释痰液，使痰易排出。