小儿低血糖（小儿低血糖症,小儿血糖过低）
- 挂号科室：肾内科(新区)
- 发病部位：血液血管
- 传染性：无传染性
- 传播途径：
- 多发人群：所有幼儿
- 典型症状：颤抖 易激动 乏力 恶心 心动过速
一、症状
1.自主神经兴奋释放肾上腺素过多引起的症状
在低血糖发生早期或血糖下降速度较快时，刺激交感神经兴奋，释放出大量肾上腺素，病人常有饥饿感、恶心、呕吐、软弱无力、疲乏、紧张、焦虑、心悸、心率加快、出冷汗、发抖、面色苍白、唇、手指及舌头麻木、血压偏高、手足震颤等表现。1型糖尿病儿童患者或多或少都感受过低血糖的症状。
2.脑葡萄糖利用减少引起的症状
如果低血糖未能很快恢复，可导致急性脑功能障碍症状，轻者仅有烦躁不安、焦虑，重者出现头痛、视物不清、反应迟钝，视力模糊或复视，色盲，听力下降，热感，头痛，定向力丧失，痉挛，抽搐，癫痫样小发作，偶可偏瘫。儿童容易出现行为的异常，如注意力不集中，判断力差，精神失常，记忆力下降，语言不清，行动不协调，神志不清智能降低、性格行为改变、僵木迟钝、嗜睡，甚至意识丧失。如低血糖严重而持久则进入昏迷，各种反射均消失，导致永久性神经损伤甚至死亡。
3.小儿酮性低血糖症
特征是反复发作的饥饿性低血糖伴血浆FFA水平和血酮水平升高，血乳酸水平一般正常，血浆丙氨酸水平偏低。正常婴儿和小儿引起异常低血糖所需饥饿持续时间远远少于成人;酮症性低血糖病人因为肝糖异生所需原料不足，出现低血糖所需时间更短。发病年龄在18个月至5岁，大多8―9岁自行缓解。常在呕吐、进食减少时出现症状，清晨空腹多发，出生体重较低，发作期间体格清瘦。尿检酮体为阳性。
4.分型
血糖水平在4.0～4.5mmol/L以上感觉有低血糖症称之为高血糖性低血糖症。
血糖低于3.5～4.0之间发生低血糖症状称之为正常血糖性低血糖。
血糖在3.5～4mmol/L以下，肾上腺性低血糖。
血糖低于3.5mmol/L发生的低血糖称之为低血糖性低血糖症。
血糖在3.5mmol/L以下，神经性低血糖，发生时血糖会更低些。
血糖2.2mmol/L以下，急性低血糖危象，伴有神经系统症状。
二、诊断
小儿发生低血糖的病因极为复杂，为了诊断及时，除了详细的病史、发生低血糖的年龄、时间、病情等均非常重要。从临床详细的病史和细致的体检发现低血糖的病因线索，进行必要的检查。
(1)低血糖的诊断标准
有上述低血糖发作的临床表现;即刻测血糖4.5mmol/L; 给予葡萄糖后可以消除症状或是缓和症状。
(2)低血糖的检查诊断
低血糖发作时应及时取血测血糖、胰岛素、酮体、丙氨酸、乳酸、血脂和尿酸等，作为鉴别诊断的资料。必要时观察胰升糖素刺激试验和输入丙氨酸和甘油后观察血葡萄糖的反应。临床无急性低血糖发作时可延长空腹时间至24～32h诱发低血糖发生。有内分泌腺功能障碍表现的检查内分泌腺功能可及时得到诊断。最后对酶缺乏的准确诊断必须进行酶活性的测定。
一、发病原因
年长儿低血糖多见于酮症性低血糖或高胰岛素血症，少数由内分泌激素缺乏(如生长激素，皮质醇)、低丙氨酸血症、糖原累积病、脑病内脏脂肪变性综合征、胰岛细胞腺瘤或药物引起。
(1)酮症性低血糖
为儿童低血糖最常见的病因，多于18个月～5岁起病，至8～9岁自然缓解。病史中有食入少或晚餐未进食，次晨睡眠难以唤醒或发生惊厥。低血糖时有酮血症及酮尿症，血胰岛素为正常低限5～10μU/ml、过夜后的基础状态是血中丙氨酸明显减低。输入丙氨酸(250mg/kg)后血糖可升高，而血乳酸和丙酮酸基本正常。输入果糖和甘油，血糖也升高。正常婴儿和小儿引起异常低血糖所需饥饿持续时间远远少于成人;酮症性低血糖病人因为肝糖异生所需原料不足，出现低血糖所需时间更短。
(2)婴儿和儿童高胰岛素血症
高胰岛素血症可发生于任何年龄，可因胰岛B细胞增生、胰岛细胞增殖或胰岛细胞瘤所引起，新生儿期高胰岛素血症亦可以不是糖尿病母亲引起的。当临床上婴儿出现低血糖症状时，如发作性衰弱无力，紧张不安或惊厥发作时，应采血同时测血糖和胰岛素。正常情况当血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)时，血胰岛素浓度应<5μU/ml，而不应>10μU/ml。高胰岛素血症婴儿在低血糖时血胰岛素常>10μU/ml，如反复出现两次以上低血糖而胰岛素水平高时即可诊断为高胰岛素血症。有的婴儿或儿童较小，不进食即出现低血糖症状。总之同时有低血糖和血高胰岛素>10μU/ml时即可诊断为高胰岛素血症。
(3)见于糖尿病的患儿
1型糖尿病儿童，由于注射胰岛素后未及时进食，或注射胰岛素过量，或剧烈运动等原因，儿童糖尿病患者或多或少都感受过低血糖的症状。胰岛素用量过多或病情好转后未及时减胰岛素。注射混合胰岛素的比例不当(PZI比RI多1～2倍)且用量较大。 在胰岛素作用最强时刻之前没有按时进食或加餐。 PZI用量过多或是服用加剧低血糖的药物。根据最新数据显示，目前国内有30%的学龄期儿童糖尿病患者曾发生严重低血糖。
(4)糖异生发生障碍引起的低血糖
包括先天性肝脏酶缺乏(葡萄糖-6-磷酸酶，果糖-1，6-二磷酸酶，磷酸化酶，丙酮酸羧化酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶)，使肝糖输出减少。
遗传性果糖不耐受，半乳糖血症，儿童亮氨酸敏感症，由于摄入特殊食物而引起反应性低血糖症。
遗传性果糖不耐受和半乳糖血症中，由于先天性缺乏肝脏酶，当进食果糖和半乳糖时，迅速抑制肝葡萄糖输出。果糖不耐受症为果糖1-磷酸醛缩酶或是果糖1，6-二磷酸酶的缺陷。婴儿只食母乳，不出现症状，但在添副食时则以出现。半乳糖血症为半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶缺乏。患儿于食乳后发生低血糖，半乳糖-1-磷酸不能利用而在体内累积，产生中毒症状，并可引起肾和脑损伤，并抑制肝释放葡萄糖。
儿童亮氨酸敏感症：可能是胰岛细胞成熟障碍综合征的一种变异。如病情延续到5～7岁后发生低血糖时称为亮氨酸敏感功能性高胰岛素血症。亮氨酸可激发进餐时胰岛素分泌过度，出现反应性低血糖。
丙酮酸羧化酶缺乏：此酶是作用于丙酮酸转变为乙酰乙酸的重要酶。本病特点为亚急性脑髓鞘病(subacute encephalomyelopathy)，血中乳酸、丙酮酸不能利用，在血中增高，空腹时有轻度低血糖。
磷酸烯醇丙酮酸羧激酶(phospho enol pyruvate carboxkinase，PEPCK)缺乏：此酶为糖异生的限速酶。缺乏时发生严重空腹低血糖。可发生于出生后24h。PEPCK在肝脏总的酶活性正常，但是在线粒体外的胞浆(cytosolic)部分中此酶缺乏，并认为这部分的酶活性对糖异生有重要作用。在肝肾及其他组织PEPCK缺乏时组织有广泛的脂肪浸润是由于乙酰CoA增多使脂肪合成。临床特点为严重低血糖，血中乳酸、丙酮酸均正常，有轻度代谢性酸中毒。确诊只有肝活检酶活性测定，临床很少能作出正确诊断。治疗为多次高糖饮食，避免较长时间空腹，有助于糖原合成，因糖原分解正常有一定代偿功能。
先天性脂肪酸氧化缺陷包括由于系统性肉毒碱缺乏和遗传性生酮缺陷(3-羟-3-甲基戊二酰CoA裂解酶缺乏)导致低血糖症，各种脂肪代谢酶的先天缺乏可引起肉毒碱缺乏或脂肪酸代谢缺陷，使脂肪代谢中间停滞，不能生成酮体。因为非神经组织在锻炼和饥饿时能量需求来自FFA和血酮，在先天性脂肪酸氧化缺陷引起FFA水平降低到一定界限时，非神经组织只有摄取异常高比率的血糖。可出现出现低血糖、肝大、肌张力减低和惊厥等。
脂肪酸氧化的缺陷：脂肪酸氧化为糖异生提供基质对血糖的作用亦很重要。如先天或药物引起脂肪酸代谢缺陷可发生空腹低血糖。患儿的生存依赖于酶缺乏的严重程度。脂肪酸代谢障碍的发病率约为1∶15000，有待分子诊断方法的发展，才能使进行新生儿筛查成为可能。
(5)内分泌激素的缺乏
皮质醇和生长激素是主要拮抗胰岛素的激素，是维持血糖在体内稳定的重要因素。单纯的生长激素缺乏或全垂体功能减低者，和(或)ACTH-糖皮质激素不足，使糖原异生的酶活性和基质生成减少，糖异生障碍，空腹时出现低血糖。艾迪生病及肾上腺脑白质病等亦可有低血糖。另外，肾上腺髓质缺乏反应的人当血糖降低时，肾上腺素的分泌不增加，不能促进糖原的分解，以致血糖不能上升，常停留在低水平。胰升糖素缺乏也引起低血糖。
(6)其他身体疾病导致的低血糖症状
1）Beckwith-Weidemann综合征：
本综合征病人约50%有高胰岛素血症，特点是巨大身体和内脏，大舌、小头畸形及脐疝，耳郭外侧或耳垂有裂痕，脑发育落后。高胰岛素血症是由于弥漫性胰岛细胞增生或成胰岛细胞增殖症并有低血糖，有发生肝母细胞瘤、畸胎瘤等的倾向。
2）枫糖尿症：
为支链氨基酸代谢中α-酮酸氧化脱羧酶(branched-chain α-keto acid oxidativedecarboxylase)缺乏，支链氨基酸有亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸在血中增多，尿中排出酮酸增多，尿有类似枫糖味。患儿有呕吐、淡漠、嗜睡，肌张力高和惊厥。低血糖发生前血中亮氨酸增高。
3）糖原贮积症：
糖原贮积症中Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型和O型有低血糖发生。其中以Ⅰ型葡萄糖-6-磷酸酶缺乏较为多见。
严重的和慢性的肝脏病变(损害超过肝脏80%)可影响糖代谢。急性病毒性肝炎、肝硬化、肝脏中毒及其他肝、胆疾病皆可引起低血糖。年幼儿患瑞氏(Reye)综合征，发生脑病伴有肝脂肪变，亦可有低血糖。
4）小肠吸收减少：
如慢性腹泻、吸收不良综合征、肾病的水肿期等，均可使小肠吸收功能发生障碍，空腹不超过24h即可出现低血糖发作。
任何年龄的恶液质和内毒素休克病人可出现饥饿性低血糖症。伴生长激素和皮质醇缺乏的垂体功能低下病人可出现饥饿性低血糖症。
5)非疾病因素引起的低血糖症状：
药物中毒：柳酸盐使胰岛素分泌增加引起低血糖。其他不常引起低血糖的药物，包括心得安，戊双脒，丙吡胺，奎宁。
进食不当：进食或加餐较平常时间推迟。或是活动量明显增加未相应加餐。进食量减少。
有胃肠道手术史病人(胃切除术，胃-空肠吻合术，迷走神经切除，幽门成形术)，食物进入肠道加快，肠道对食物吸收亦加快，进餐诱发的胰岛素分泌反应增强，常出现在进餐后1~3小时。
二、发病机制
1. 1岁以上婴儿血糖的调节和成人相同
血液葡萄糖的来源是先从肠道内食物中吸收含糖成分，进入血液、肝脏并代谢为糖原与葡萄糖，葡萄糖再进入血液。胰岛素和体内一些激素、酶类参与葡萄糖代谢，保持血液葡萄糖恒定不变。脑组织本身无糖元储备，多数情况下，脑组织依赖血浆葡萄糖作为它的代谢能源。血脑屏障保护脑组织，避免与血浆白蛋白结合的游离脂肪酸接触，如果酮体转运至脑组织太慢太少，明显不能满足脑的能量需求。低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g左右，当葡萄糖持续得不到补充、肝糖原全部耗尽时，就会出现低血糖神经症状。如果出现中枢神经系统严重血糖缺乏，则高级中枢功能降低，以减少脑组织对能量需求。若意识丧失的低血糖病人未立即治疗，可导致癫痫发作及不可逆的神经损伤。婴儿及儿童的肌肉组织相对比成人少，因此由糖异生产生葡萄糖的能力亦有限。特别是有氨基酸代谢障碍时，只有脂肪代谢产生酮体，因此极容易发生酮症。
(1)激素对血糖稳定的调节：
胰岛素是体内惟一降低血糖的激素。其作用为刺激葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的产生。胰岛素抑制肝糖原的分解和刺激肝糖原的生成是降低血糖的主要机制，同时增加末梢组织主要是肌肉摄取葡萄糖合成肌糖原;促使脂肪组织合成脂肪，葡萄糖的利用增加，使血糖降低;胰岛素还促进蛋白质的合成。胰岛素对于糖异生、脂肪分解和酮体的产生都有较强的抑制作用。
有数种激素促进血糖的升高，防止在空腹状态时发生低血糖而维持血糖的稳定。这些激素有胰升糖素、肾上腺素、生长激素和皮质醇，统称为反调节激素。
A.胰高血糖素是α细胞分泌的一种肽类激素，在人类只存在于胰岛组织。生理浓度的胰高血糖素仅在肝脏发挥作用，可迅速促进肝糖原分解，促进葡萄糖释放入血。它亦可刺激糖原异生作用，激活长链脂肪酸进入线粒体的转运系统，以进行氧化和生酮。罕见的个别婴儿低血糖症是由于相对胰高血糖素不足，伴有相对高胰岛素血症。
B. 中枢神经系统内调节中枢通过迅速增加肾上腺能神经系统功能，促进肾上腺素释放来调节血糖水平，并对潜在缺糖作出有效反应。肾上腺素还刺激胰升糖素和GH的分泌增加，增强生糖作用。
C.生长激素对糖代谢的作用较复杂。hGH急性分泌时有类胰岛素作用，降低血糖。持久分泌增多引起高血糖和促进糖异生的作用。皮质醇增加糖异生，脂肪分解产生酮体和蛋白质分解，提供糖异生的底物。皮质醇可使胰岛素的敏感性降低，有直接拮抗胰岛素的作用。生长激素和皮质醇分泌反应较迟，作用较小，但这些激素长期缺乏可损害对低血糖的正常反向调节作用。
(2)综合反调节激素升高血糖的作用机制：
①激活糖原分解和糖异生酶活性的为胰升糖素和肾上腺素。
②增加糖异生的酶活性有胰升糖素和皮质醇。
③抑制末梢摄取葡萄糖的有肾上腺素、生长激素和皮质醇。
④使肌蛋白分解提供糖异生的氨基酸为皮质醇。
⑤所有反调节激素均有激活脂肪分解产生甘油以供糖异生和脂肪酸产生酮体。
反调节激素的作用之间的相互作用是有先后的不同。肾上腺素和胰升糖素作用快，肾上腺素和胰升糖素之间对葡萄糖的代谢有相互代偿的作用。生长激素和皮质醇之间亦有部分相互代偿的作用。多种反调节激素缺乏如全垂体功能减低时发生的低血糖严重并出现时间亦早。关于糖原分解和糖异生的代谢步骤和关键性酶。
2.肝脏对糖代谢的调节
肝脏在激素的作用下影响糖代谢酶的活性。肝糖代谢酶受以上各激素的激活或抑制而影响血糖的水平。但原发性肝脏代谢酶的缺陷如糖原贮积症的一些酶缺乏也是产生低血糖的原因。
小儿低血糖预防
低血糖几乎是胰岛素治疗不可避免的副作用，但是，注意以上细节可减少低血糖的风险并尽可能避免严重低血糖。
1.视力或认知能力不佳的家长应尽量避免为孩子注射胰岛素。
2. 注射常规胰岛素后20分钟左右即可进食，注射速效胰岛素者应在注射后马上进食或改到餐后注射。如果血糖特别高也可以不进餐，但必须在医生指导下使用。
3.尽可能保持饮食恒定，要克制孩子的饮食。面对不可口的饭菜也要按量进食。
4.注射前仔细核对药名和剂量如果同时使用两种胰岛素，注射前应该仔细核对，千万不能搞错。
5.注患儿不要在空腹时运动，有体育课时可在运动前加餐或减少胰岛素用量;上学时可在书包中放少量糖果，以备自救。患儿口袋中应放有“糖尿病”的卡片。对婴幼儿糖尿病患者来说，注意不要把血糖控制得过低，尽量避免发生严重低血糖。
6. 家长应经常监测患儿的血糖，尽量做到每周测1次深夜2：00的血糖，尤其在患儿软弱无力、精神不振的情况下，应迅速测血糖，仔细核对胰岛素用量。
小儿低血糖鉴别诊断
1.对发作性
(特别在空腹)精神-神经异常、惊厥、行为异常、意识障碍或昏迷者，尤其是对用胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，应考虑到低血糖症的可能，及时查验血糖。值得注意的是，有些低血糖病人在就诊时血糖正常，并无低血糖症状，往往仅表现为慢性低血糖的后遗症，如偏瘫、痴呆、癫痫、精神失常、儿童智商明显低下等。以致临床常误诊为精神病、癫痫或其他器质性脑病(如脑炎等)。因此，应与其他中枢神经系统器质性病变的疾病相鉴别，如脑炎、多发性硬化、脑血管意外、癫痫、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷、精神病、药物中毒等。
2.空腹
餐后数小时或体力活动后出现交感神经兴奋为主要表现的低血糖症，应与具有交感神经兴奋表现的疾病，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、自主神经功能紊乱、糖尿病自主神经病变等相鉴别。
伴发急性感染的低血糖性昏迷或抽搐，应与以下疾病鉴别。
1）细菌性痢疾：
中毒症状重，有脓血便。
2）肺炎：
中毒症状重，肺部有细湿哕音，X线胸透或胸片有肺炎改变。
3）脑膜炎：
中毒症状重，有脑膜刺激征。可有皮疹，脑脊液有改变。
3.鉴别各种原因造成的低血糖的诊断程序
空腹低血糖发作还是餐后发作：根据低血糖发作与进餐的关系初步确定是功能性的还是器质性的。若是进餐后发作的低血糖，多数情况下是功能性的。系因食物剌激下，迷走神经兴奋，胰岛β细胞释放过多胰岛素引起低血糖;相反，空腹发作的低血糖，说明胰岛β细胞自主性地释放过多胰岛素，多为器质性病变。尤其要警惕β细胞瘤。
寻找餐前低血糖发作的器质性病变的证据：腹出现的低血糖样症状时首先怀疑β细胞瘤，其次应排除胰外病变引起的低血糖。先进行饥饿试验。饥饿12小时测血糖，若血糖大于2.8mmol/L延长至72小时，同时定期采血测胰岛素及葡萄糖浓度并计算胰岛素(μu)与葡萄糖(mg/dl)之比，即I/G之比。若I/G在0.3以下，血葡萄糖浓度大于2.8mmol/L可视为正常，随访观察。 若I/G在0.3以上，不论血葡萄糖浓度是否低于2.8mmol/L均应疑及β细胞瘤。 若I/G在0.3以下，血葡萄糖浓度小于2.8mmol/L应根据营养物摄取情况、肝功能检查结果排除营养不良以及肝衰竭所致低血糖。若无上述病因，应寻找胸腹腔恶性肿瘤的证据，排除这些肿瘤产生胰岛素样物质所引起的低血糖。
此外，还应注意检查垂体、肾上腺皮质机能，排除席汉-西蒙综合征、阿迪森病所致低血糖。
餐后低血糖发作：患者体内胰岛素分泌高峰延迟。患者进餐后，体内胰岛素的分泌量较少，低于正常人;当血糖逐步达到高峰时，胰岛素的水平却未达到高峰;当血糖逐渐下降时，胰岛素的高峰来临了，其峰值可高于正常人水平。此时体内的葡萄糖已大部分消耗，出现了胰岛素的相对过多，故而产生了反应性低血糖。餐后低血糖反应也可以是2型糖尿病发病前的一种现象，这类患者进餐后胰岛素的释放慢于血糖水平的升高，因此当血液中的胰岛素浓度达到高峰时，血糖水平已开始下降，从而发生低血糖反应。
小儿低血糖饮食
家长要为孩子选用水果、蔬菜、谷类食物、豌豆和蚕豆等各种豆类、某些肉类和鱼类。
高糖，高蛋白饮食，并少量多餐。对先天性代谢障碍引起的低血糖，如半乳糖血症或果糖不耐受症，应停用牛奶，给以不含乳糖的食物。果糖耐受不良者应避免蔗糖、甜食或水果，采用无果糖饮食。酮源性低血糖用高蛋白、高碳水化物多餐疗法。亮氨酸过敏者以碳水化物为主食，限制亮氨酸食物(如牛奶、鸡蛋)。肝糖原累积症Ⅰ型食物中除去果糖、半乳糖，而给以淀粉、麦牙糖和葡萄糖的多餐疗法，必要时夜间由鼻胃管喂食(热能为日间的1/3);Ⅲ型宜用高蛋白高碳水化物食物。
避免食用易消化的碳水化合物或高血糖生成指数食物，因为高血糖生成的食物吸收快，一段时间后血糖会迅速下降，从而引起机体血糖降低。
发作轻、神态清楚的患儿在喂葡萄糖水或果汁、甜米汤等后，也能迅速见效。